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医疗机构医疗器械消毒灭菌监测结果分析

[导读]哨点医院各种类型医疗器械清洗效果肉眼裸视法与放大镜法合格率均为 88. 28% ,ATP含量中位数值为 1 937 amol /件; 医院压力蒸汽灭菌器生物监测指标均合格,物理参数监测问题突出,灭菌器中温度均匀度≤2 ℃的仅占 33. 33% ,灭菌温度实测值高于设定值 + 3 ℃的占 80% 以上,灭菌时间实测值符合要求的仅占 38. 09% ; 过氧化氢等离子灭菌器生物监测指标均合格。

1 医疗器械清洗效果监测

 1. 1 目测法 采用肉眼裸视法与放大镜法对止血钳、剪刀、布衣钳、镊子等表面光滑咬合器械、表面非光滑咬合器械和管腔器械的清洗效果监测,肉眼裸视法与放大镜法合格率均为 88. 28% ,各种类型医疗器械清洗效果目测法合格率经卡方检验,χ2 =13. 03,0. 010 < P < 0. 025,因此不同器械类型的清洗效果 有 显 著 差 异,其他非管腔类合格率最高,达97. 44% ,剪刀与镊子清洗合格率较低( 表 1) 。其中监测的消毒供应中心所处理的复用医疗器械,采用手工 + 器械清洗方法对医疗器械清洗合格率显著高于手工清洗或器械清洗方法 ( χ2 = 42. 89,P <0. 005) ( 表 2) 。

1. 2 ATP 生物荧光监测 采用 ATP 生物荧光法对止血钳、剪刀、布衣钳、镊子等表面光滑咬合器械、表面非光滑咬合器械和管腔器械的清洗效果进行监测。结果显示,剪刀、止血钳、骨穿针等医疗器械清洗后 ATP 含量中位数值为 1 937 amol /件,其他管腔类 75% 的 ATP 含量值 < 2 000 amol /件( 表 3) ,清洗消毒机清洗后器械 95% 的 ATP 值 < 2 000 amol /件,通过 Kruskal - Wallis 法检验得到不同清洗方式 ATP量有显著性差异( H = 27. 22,P < 0. 005) ( 表 4) ; 根据目测法判定结果,分别对合格与不合格器械 ATP数值进行比较,发现不合格组 ATP 值和合格组 ATP值两者无显著差异( μ = 0. 7256,0. 2 < P < 0. 25)( 表 5) 。

2. 2 压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测

采用 EBRO 温度压力验证仪,对目标医院消毒供应中心 42 台次脉动真空压力蒸汽灭菌器灭菌参数和灭菌效果进行监测。监测结果显示,生物监测指标 均 合 格; 物 理 监 测 中,灭菌器中温度均匀度≤2 ℃的仅占 33. 33% ,灭菌温度实测值高于设定值+ 3 ℃的占 80% 以上,灭菌时间实测值低于设定值的占 26. 19% ,超过设定值 10% 的占 35. 71% ,符合要求的仅占 38. 09% ( 表 7) 。

 3 等离子灭菌器灭菌参数和灭菌效果监测对 16 台次过氧化氢低温等离子体灭菌器进行生物 PCD 和普通生物指示剂监测,生物监测结果均合格。

4讨论

从传染病的观点来看,医院也是疫源地,有计划、连续、系统地开展医疗机构消毒效果监测,是有效预防和控制感染和传染性疾病暴发流行的重要保证。2015 年,澳洲网报道,悉尼 4 家牙科诊所由于卫生条件及消毒设备不达标造成 1. 1 万名牙科病人可能被感染艾滋病毒和肝炎病毒; 2016 年 12 月2 日美国军事网站报道,美国威斯康星州的队伍军人事务部托马医疗中心由于一名牙科医生在过去一年没有对其使用的牙科器械进行正确消毒,导致 592 名退伍军人面临感染艾滋病毒、乙肝病毒和丙肝病毒的风险。美国和澳大利亚医疗管理制度相当严格,特别是美国退伍军人医疗中心,应该具备非常先进的诊疗设备和管理水平,但在这样的情况下都会出现如此感染风险,那么对于诊疗水平和管理制度相对落后的我国医院来说,面临的风险可想而知。

从 2015 年 6 月起,我们综合考虑医院感染控制工作基础与监测方案要求,选择 3 家综合医院作为监测哨点医院。按每季度 1 次对医院医疗器械清洗消毒灭菌效果进行系统监测,包括医疗器械清洗效果、内镜工作量与清洗消毒效果、压力蒸汽灭菌器与等离子灭菌器灭菌参数和灭菌效果; 医院环境微生物污染状况和消毒效果监测,包括有人与无人条件下洁净手术室空气、重点科室一般物体表面、医疗机构诊疗用水、医院污水等监测; 医务人员手卫生状况监测,包括手术室外科手、重点科室卫生手、手卫生依从性监测; 医院感染监测,包括医院感染综合监测、医院感染暴发监测。本文就两医院医疗器械清洗消毒灭菌效果监测结果做了一些对比分析。

医疗器械清洗结果表明,放大镜法观察的合格率与肉眼观察法一致,目测手工清洗后再用清洗消毒机清洗的方式对医疗器械清洗合格率显著高于单用手工清洗方法; ATP 法检测中发现,剪刀、止血钳和骨穿针等医疗器械清洗后 ATP 含量中位数值为1 937 amol /件,清洗消毒机清洗后 95% 的 ATP 值 <2 000 amol /件; 根据目测法判定结果,分别对合格与不合格器械 ATP 数值进行比较,发现两组之间无显著差异( μ = 0. 7256,0. 2 < P < 0. 25) 。国内外大量研究表明〔4〕,在一定的含菌范围内,ATP 生物荧光法用于菌落计数具有快速、灵敏度高、操作简单等优点,但鉴于 ATP 生物荧光法的影响因素较多,如光度计的种类、微生物种类、采样面积和部位、被测物体形状、残留消毒剂以及蛋白和动植物体细胞等都可能会对 ATP 的量造成干扰〔5〕。尤其用于医疗器械清洗效果评价,检测中发现,清洗方式、清洗后存放时间都会影响 ATP 的量,和何学军等研究结果一致〔6〕。因此,利用 ATP 生物荧光法评价医疗器械清洗效果只能作为一项预警和筛查指标,医院不能单独用其有效评价清洗效果。

通过对目标医院 42 台次脉动真空压力蒸汽灭菌器灭菌参数和灭菌效果监测,结果显示,监测医院压力蒸汽灭菌器监测生物指标合格率达到 100% 。压力蒸汽灭菌器的灭菌参数问题突出,灭菌器中温度均匀度仅 2 /3 不合格,灭菌温度实测值高于设定值 + 3 ℃占 80% 以上,灭菌时间实测值低于设定值占 26. 19% ,超过设定值的 10% 占 35. 71% ,符合要求的仅占 38. 09% 。本调查结果和沈瑾等 2010 年对北京市 18 所不同级别医院的小型压力蒸汽灭菌器的使用状况调查中温度监测结果一致〔7〕,比全国2007 - 2015 年统计的合格率更低。虽然灭菌温度全部高于设定值,确保了医院的医疗安全和灭菌物品 100% 合格,却忽视了灭菌器的寿命和工作风险,尤其是分布于临床科室中的小型压力蒸汽灭菌器,科室工作人员不辨分型和各型特定的使用范围,存在一定的安全隐患。因此,各医院应加强压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评价要求的宣贯,规范消毒灭菌制度和培训工作的落实; 为保证医院的医疗安全、灭菌物品全部合格、延长灭菌器寿命及降低工作风险,建议将定期的物理性能验证也作为日常监测手段,在日常出现监测异常无法找到原因时,采用物理验证方法发现平时不易发现的隐患。

综上所述,医疗器械清洗消毒灭菌是控制医院感染的重要环节,针对监测结果发现的问题,建议医院加强了清洗消毒过程的质量控制,对医护人员进行消毒知识和技能培训,使消毒工作规范化。并且把医疗器械清洗消毒效果常规监测和影响因素的专项监测相结合,对已经明确的影响因素进一步做干预性监测。

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